| お客様情報入力フォーム ※下記の項目をすべてご記入ください。 |
| プラン |
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| ＯＣＮ ＡＤＳＬコース |
５０Ｍライト |
| お申込種別 |
個人でのお申込 法人でのお申込 |
| お申込人 |
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| フリガナ |
|
| 法人の方はご記入ください |
御担当部署
御担当者名 |
| 回線名義人氏名 |
※20才未満の方は名義人となれませんので、
親権者名（戸籍登録上）をご記入ください。 |
| フリガナ |
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| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| お申込回線 |
※プッシュ回線でのお申込となります。 |
| 設置先住所 |
都道府県
ビル・建物名
※ビル・建物名のある方は、お部屋番号まで正確にご入力ください。 |
| 設置場所情報 |
種類
アパート・マンション 一戸建て テナントビル 寮
※アパート・マンションにお住まいの方で、２回線目以降を
お申込みの場合は、管理会社等に事前に設置許可の確認を
得てから、お申込みください。 |
状態
新築ではない わからない 新築 |
入居確認
入居中 未入居 ⇒ 入居予定日 |
ＮＴＴ電話のモジュラー差込口
有 無 不明 |
設置場所での使用中の電話回線（既設電話回線）
無し 有り ⇒ 電話番号 |
| 日中ご連絡先 |
電話
メールアドレス
もう一度入力ください
※携帯電話等のメールアドレスの場合、ドメイン拒否を設定して
いますと、ご案内メールが届かない場合があります。
お手数ですがドメイン拒否を解除してお申し込みください。 |
| 電話番号の選択 |
当店にお任せ お客様が選択する
※選択される場合は、日中電話連絡が可能であることが条件となります。
なお、ご連絡がつかない場合は ［ お客様が選択する ］ をお選びいただいても、当店で決定させていただきますのでご注意ください。 |
| モデム |
モデムはレンタルのみとさせていただきます |
| ご使用のパソコン（ＯＳ） |
WindowsXP/2000/NT Windows95/98/Me MacintoshVista |
ＮＴＴオプション
※新設の際は工事費は
かかりません。 |
ボイスワープ（月額 525円）
☆携帯電話への転送に便利です。
キャッチホン（月額 315円）
☆通話中に別の電話がかかってきても安心です。
ナンバーディスプレイ(月額 420円）
☆電話をかけてきた相手の番号がわかります。
※あらかじめ対応電話機をご用意ください。
ナンバーディスプレイお申し込みの方は
以下のオプションもお申し込みいただけます
ナンバーアナウンス（月額 315円）
☆かけてきた相手の電話番号を音声でお知らせ
ネームディスプレイ（月額 105円）
☆電話をかけてきた相手の名前がわかります。
ナンバーリクエスト（月額 210円）
☆電話番号を通知しない相手にメッセージで応答します。
その他
※枠内の料金は全て住宅用料金です。 |
| 取付工事希望日（ＮＴＴ） |
指定日なし（最短日）
指定日あり
（申請日より開通まで通常、1週間から10日前後かかります。）
第一希望日 ＡＭ ＰＭ 一日中
第二希望日 ＡＭ ＰＭ 一日中
※取付工事希望日はご希望に添えない場合もありますので
ご了承ください また、工事日に留守にされますと、さらに
工事日が延長されます。 |
電話帳の掲載
※ご希望の場合のみ
ご記入ください |
掲載名 フリガナ
職業分類 （法人の場合のみ）
電話帳掲載が法人名の場合、事務用回線になります。
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| 電話帳の配達希望（無料） |
必要 不要 |
電話請求書等送付先
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設置場所へ送付
設置場所と異なる場所へ送付 （送付先を入力してください)
都道府県
ビル・建物名
宛名
フリガナ |
| 備考 |
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Ｂフレッツ・光プレミアム
電話加入権とＡＤＳＬ
