| お客様情報入力フォーム ※下記の項目をすべてご記入ください。 |
| プラン |
電話加入権ナンバーディスプレイセット（マイラインプラス登録）
※ナンバーディスプレイ対応電話機をお使いの方のみ
電話加入権オプションなし（マイラインプラス登録）
電話加入権オプションなし
電話加入権 休止番号渡し |
| お申込種別 |
個人でのお申込 法人でのお申込 |
| お申込人 |
|
| フリガナ |
|
| 法人の方はご記入ください |
御担当部署
御担当者名 |
| 名義人氏名 |
※20才未満の方は名義人となれませんので、
親権者名（戸籍登録上）をご記入ください。 |
| フリガナ |
|
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| お申込回線 |
アナログ（一般）回線
ＩＳＤＮ（Ｄ６４）回線 ※ターミナルアダプター（ＴＡ）が必要です。
（お客様のご用意となります。） |
| 休止票送付先住所 |
都道府県
ビル・建物名
※ビル・建物名のある方は、お部屋番号まで正確にご入力ください。 |
| 日中ご連絡先 |
電話
メールアドレス
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お手数ですがドメイン拒否を解除してお申し込みください。 |
| 備考 |
|
Ｂフレッツ・光プレミアム
電話加入権とＡＤＳＬ
